”血液透析” QBとは？ Vascular Accessの基礎（第一弾）
こんにちは、CE ガッチです。
緊急事態宣言が7都府県に発出され、その他の地域においても外出自粛が拡がっている為、在宅頻度が必然的に高くなってきました。
PCに向かうことも多くなり、記事の更新頻度も少し上がっております。
時々外の空気を吸いながら、リフレッシュして過ごしていきたいです。
本日は透析効率の三大要素である、
のうちの「QB（血液流量）」に関連する事について書いていきたいと思います。
QBは、上記にあるように三大要素の一つとして大きな役割を担っています。
臨床工学技士を含めたコメディカルが管理に大きくかかわれる分野でありますので、是非勉強したい内容です。
QB（血液流量）とは
初めに、QBとは何なのかを復習します。
QBとは、「Quantity of Blood flow」の略で「血流の量」、つまり「血液流量」のことです。
血液浄化分野において、単位は「ml/min」を使用し、1分間に何ml流れる速度で血液を循環しているのかを表しています。
例えば、QB200ml/minは「1分間に200ml流れる速度で血液を循環している」という事になります。
QBに関しては、日本透析学会の統計調査にて2018年度末の結果が出ております。
これらから日本でのQB設定は200～260ml/minが大半を占めていることがわかります。
勿論、小分子に関してはQBが高い方が除去効率は上がり、結果的には透析効率の上昇に寄与してきます。しかしながら、大分子や低分子蛋白に関しては、QBが高くなるにつれ除去効率の上昇はなだらかになってきます。
また、大分子の除去に関してもQBはもちろん影響がありますが、どちらかというと膜面積や透析時間、治療法で違いが出てくる部分です。
さらに、体重が少ない患者さんに関しては、循環血液量もその分少なくなります。そのような患者さんへの過大な脱血は、一時的とは言え体循環への影響が大きくなってしまいます。
つまり、QBだけをあげればよいわけではなく、患者さんへの負担や他の因子とのバランスを考慮し治療条件を決定していかなくてはいけないと考えます。
そのような中、規定されたQBをしっかりと脱血できるように自分達臨床工学技士を含むコメディカルが管理すべきもの、それが「Vascular Access：VA」です。
VAは総称であり、ものによってシャントであったりアクセスと呼称されています。
VAに関しては、「日本アクセス研究会」というものも存在し、その重要性が図れます。
気になる方は、下記にリンクを貼りますので是非のぞいてみてください。
Vascular Accessとは
バスキュラーアクセスとは、血液透析を行う上での患者側のアクセスルート、つまり人体から血液を脱血したり返血したりするための人体側の出入り口の事である
つまり内シャントやカテーテル等を含めた人体側の血液アクセスになります。
VAは大きく3つに分類され、その中でも内シャント・カテーテルが2分類の基本5つに分かれます。
以上5分類の中で、現在のVA作製における第一選択であり、割合が1番多い「自己血管使用動静脈瘻：AVF」について記載したいと思います。
本当を言えばすべてにおいて記載をしたいところではありますが、内容が膨大になってしまう為、小分けにしたいと思います。ご容赦ください。
自己血管動静脈瘻：AVF
AVFとは、
自己血管を使用（多くは橈骨動脈と橈側皮静脈の使用を第一選択としている）して動脈と静脈を短絡（シャント）し作製をする内シャント
です。記載があるように基本的には慢性維持透析患者でのVA作製にあたり第一選択となります。
しかしながら自己血管の荒廃や対象血管が細く作成が困難な場合、ブリッジ的な血液浄化では第一選択にはなりえません。
経験上、前者は高齢者に多く、後者は予定された腎移植までの待機期間や急性期の管理等となります。
備えるべき条件
必要な条件、目標とする治療を行うにあたり、備えるべき条件があります。それらに関して私見も含め書いていきたいと思います。
穿刺が可能
備えるべき条件というか最低条件に思います。
まず第一に万人が穿刺可能でなければ治療も開始できません。以前ある医師の方からこんなことを言われました。
「穿刺困難は、立派なアクセスの機能不全だよ」
人の血管であり、穿刺をするのが人である以上、必ずがないことは承知しています。
しかしながら、患者さんは年に72週×3回×2本の穿刺をされます。
このことを考えれば、とても大切であり重大な条件だと考えます。
機能評価
現在はシャント管理の分野において、エコーが多用されます。
その中でも、シャント肢の上腕動脈でのFV・RI（血管抵抗指数）の測定が推奨されています。
日本透析医学会における「2011年版 慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン」や、多くの文献・ガイドラインでの機能不全を観点とした推奨カットオフは、FV500ml/min（もしくは20%以上の低下）・RI 0.6以上となります。
つまり備えるべき機能としてはFV 500ml/min以上、RI 0.6未満となります。
しかし、これらは推奨値であり目安です。
患者さんによっては、血管走行の関係でFVの低下がみられない場合もありますし、RIの上昇がみられない場合もあります。
このような場合は、FV・RIではなく理学所見上での別な指標や、経験が必要ではありますが治療中や穿刺時における違和感が大切になってきます。
また、2020年度の診療報酬改定にてVAIVTにおける3ヶ月ルールが部分的に撤廃されました。
これは、
VAIVT施行後3か月以内に1度限り、閉塞もしくはFV400ml/min以下又はRI0.6以上を満たす場合にのみ算定が可能
引用：医療実態を踏まえたシャント設置術の見直し（2020年度改定告示・通知（4）4 200305）
となるもので、公的にVAIVTにおいてFV400ml/minをカットオフとすることが明記されました。
もしかしたら。上記の件でVA管理におけるFVのカットオフについては見直されることとなるかもしれませんね。
管理
AVFを長く持たせるために、やはり管理は欠かせません。
スタッフ側の管理と患者さん側の管理について触れてみたいと思います。
スタッフ側の管理
VAに関しては医師よりも、穿刺者であるスタッフの方が触れる機会が断然多いです。
つまり、病院におけるVAの日常管理はコメディカルが担っているといっても過言ではないです。日頃の管理においてプロとしてしっかりと管理に臨まなくてはいけません。
その中でも重要なことは、
です。
そう、理学的所見です。
- 発赤などの皮膚異常がないか
- 腫脹がないか
- 狭窄はないか（視覚的狭窄）等々
- 狭窄音はないか（高音域）
- 拍動音はないか
- 音量はどうか
- 硬結はないか
- 狭窄はないか（狭窄触知）
- 皮膚表面の異常はないか（触知による）
等がわかります。
「2011年版 慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン」の第4章 バスキュラーアクセスの日常管理（3）VA機能のサーベイランス・モニタリングにおいてもその重要性が記載されています。
他にも、再循環の測定・超音波を使用した形態評価と機能評価がサーベイランスとして有用であることの記載がされています。
是非読んでもらえればと思います。
まとめ
以上、QBの概念からVAの分類、AVFの基本から管理までを書かせていただきました。
たくさんの内容があり、分りづらい部分もあったと思います。
内容的に紹介しきれていないものもたくさんあります、時間が許すときに是非調べてみてください。
VAに関して、ガイドラインだけでなく様々な本も出版されています。
近いうちに紹介もしたいと思いますので、その際は参考にしてもらえればと思います。
本日も読んでいただきありがとうございました。
CE ガッチ
参考
・特定非営利活動法人-日本アクセス研究会：日本アクセス研究会
・QBって何ですか？ | MediPress透析：Medipress透析
参考文献
・2011年版 慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン （日本透析医学会 2011年）
・臨床工学技士のためのバスキュラーアクセス日常管理指針 初版
（日本臨床工学技士会 2016年）
